Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Trường hợp nào được chi trả 100% theo mức hưởng?

Từ 1/1/2021, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được tự lựa chọn điều trị nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố trên toàn quốc. Và nếu được chỉ định điều trị nội trú, người bệnh sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi trả 100% theo mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng tham gia.
Hướng dẫn thanh toán chi phí xét nghiệm Covid-19 đối với người có thẻ bảo hiểm y tế Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Từ 1/1/2020: Tăng mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Thêm quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, sau 5 năm thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến huyện, từ 1/1/2021, ngành tiếp tục triển khai thông tuyến bảo hiểm y tế nội trú tuyến tỉnh trong toàn quốc. Việc này tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, có thẻ bảo hiểm y tế, không cần giấy chuyển viện mà vẫn được khám chữa bệnh và được bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tương đương trên toàn quốc, được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Trường hợp nào được chi trả 100% theo mức hưởng?
Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến. Ảnh minh họa

Cụ thể, nếu như trước thời điểm 1/1/2021, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới, thì được coi là đi khám chữa bệnh trái tuyến và chỉ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng.

Tuy nhiên, theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014: Từ ngày 1/1/2021, Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh, thành phố trong phạm vi cả nước.

Cụ thể, từ 1/1/2021, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được tự lựa chọn điều trị nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố trên toàn quốc. Về quyền lợi, trước đây, những trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến chỉ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương và 60% chi phí điều trị nội trú đối với tuyến tỉnh. Nhưng từ năm 2021, người có thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được tăng từ 60% lên 100% đối với các đối tượng theo quy định.

Cụ thể, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thành phố trong cả nước đối với nhóm đối tượng: Quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, dân tộc thiểu số; những trường hợp có chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (khoảng 224 ngàn đồng); người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8,9 triệu đồng); người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Đối tượng là thân nhân người có công với cách mạng đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí điều trị nội trú. Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế còn lại, khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 80%.

Theo ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), việc thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến tỉnh, thành phố nhằm đảm bảo quyền lợi tốt hơn cho người tham gia bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế có cơ hội lựa chọn chất lượng dịch vụ đáp ứng với mong muốn của cá nhân.

Chỉ hưởng đủ quyền lợi khi được chỉ định điều trị nội trú

Từ 1/1/2021, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, thành phố trong cả nước đối với nhóm đối tượng: Quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, dân tộc thiểu số; những trường hợp có chi phí một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (khoảng 224 ngàn đồng); người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8,9 triệu đồng); người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Đối tượng là thân nhân người có công với cách mạng đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 95% chi phí điều trị nội trú. Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế còn lại, khi đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 80%.

Trao đổi rõ hơn về đối tượng được hưởng, ông Lê Văn Phúc cho biết: Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi lên tuyến tỉnh, thành phố khám, bao gồm: Người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, huyện, tỉnh, thậm chí cả tuyến trung ương khi đến các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố mà được chỉ định điều trị nội trú thì đều được thanh toán đầy đủ.

Cụ thể, người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký ở tuyến xã, tuyến huyện thì đều được khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh; và khi đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh nếu được chỉ định vào điều trị nội trú thì người bệnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi mức hưởng.

“Trường hợp chỉ điều trị ngoại trú thì theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Quỹ Bảo hiểm y tế không chi trả”, ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.

Khẳng định tính ưu việt của việc thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhằm tạo thêm quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế, tuy nhiên, ông Lê Văn Phúc cũng khuyến cáo người bệnh cần cần nhắc kỹ khi quyết định lựa chọn nơi điều trị, cũng như bác sĩ cần cân nhắc kỹ khi chỉ định điều trị.

"Trường hợp bệnh nhân chưa cần thiết điều trị nội trú, mà vẫn đưa vào điều trị nội trú thì sẽ tạo thành quá tải cho các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố, chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện đó sẽ bị ảnh hưởng. Bởi hiện nay, khi chưa thực hiện thông tuyến, nhiều bệnh viện đã phải kê thêm giường bệnh, bố trí thêm nhân lực, nếu quá nhiều bệnh nhân đến khám chữa bệnh sẽ dẫn đến chi phí điều trị tăng, không chỉ tăng cho Quỹ Bảo hiểm y tế mà tăng cho cả người bệnh phải chi trả chi phí xã hội đi kèm" Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) khuyến nghị.

B.Duy

Có thể bạn quan tâm

Nên xem

Phường Tây Mỗ: Tổng kết công tác năm 2025, ký kết chương trình phối hợp liên tịch 2026

Phường Tây Mỗ: Tổng kết công tác năm 2025, ký kết chương trình phối hợp liên tịch 2026

Sáng 19/12, phường Tây Mỗ tổ chức Hội nghị tổng kết công tác xây dựng Đảng, hoạt động của Hội đồng nhân dân (HĐND) và Ủy ban nhân dân (UBND) phường năm 2025; ký kết chương trình phối hợp liên tịch giữa HĐND - UBND - Ủy ban Mặt trận Tổ quốc (MTTQ) Việt Nam phường Tây Mỗ năm 2026.
Khi những điều chỉnh nhỏ tạo nên chuyển biến lớn

Khi những điều chỉnh nhỏ tạo nên chuyển biến lớn

Không phải những cây cầu đồ sộ hay các tuyến đường vành đai hàng chục nghìn tỷ đồng, mà chính từ những điều chỉnh kỹ thuật tưởng chừng rất nhỏ như đóng mở dải phân cách, mở làn rẽ phải liên tục hay phân luồng xe tải theo khung giờ… nhiều nút giao từng là “điểm đen” ùn tắc của Hà Nội đang dần thông thoáng trở lại. Những thay đổi âm thầm ấy đang cho thấy một cách tiếp cận linh hoạt, thực tế và hiệu quả hơn trong quản trị giao thông đô thị.
Khởi công tuyến đường kết nối Sân bay Gia Bình - Thủ đô

Khởi công tuyến đường kết nối Sân bay Gia Bình - Thủ đô

Ngày 19/12, Ủy ban nhân dân (UBND) thành phố Hà Nội khởi công tuyến đường kết nối Sân bay Gia Bình - Thủ đô Hà Nội với chiều dài 13,55km, tổng mức đầu tư 32.970,23 tỷ đồng.
Hà Nội khởi công tuyến đường sắt đô thị số 5 Văn Cao - Ngọc Khánh - Láng - Hòa Lạc

Hà Nội khởi công tuyến đường sắt đô thị số 5 Văn Cao - Ngọc Khánh - Láng - Hòa Lạc

Ngày 19/12, Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội tổ chức lễ khởi công dự án đầu tư xây dựng tuyến đường sắt đô thị số 5 Văn Cao - Ngọc Khánh - Láng - Hòa Lạc. Dự buổi lễ có Phó Bí thư Thành ủy Hà Nội Nguyễn Trọng Đông cùng đại diện các sở, ban, ngành của Thành phố.
Lãnh đạo LĐLĐ thành phố Hà Nội thăm, tặng quà công nhân Công ty Cổ phần Môi trường đô thị Sóc Sơn

Lãnh đạo LĐLĐ thành phố Hà Nội thăm, tặng quà công nhân Công ty Cổ phần Môi trường đô thị Sóc Sơn

Ngày 18/12, đồng chí Nguyễn Văn Thắng - Ủy viên Đoàn Chủ tịch Tổng Liên đoàn Lao động (LĐLĐ) Việt Nam, Thành ủy viên, Phó Chủ tịch Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam thành phố Hà Nội, Chủ tịch LĐLĐ thành phố Hà Nội đã đến thăm, tặng quà công nhân lao động Công ty Cổ phần Môi trường đô thị Sóc Sơn.
Chính thức khánh thành cơ sở 2 của hai Bệnh viện Bạch Mai và Hữu nghị Việt Đức

Chính thức khánh thành cơ sở 2 của hai Bệnh viện Bạch Mai và Hữu nghị Việt Đức

Sáng 19/12, tại tỉnh Ninh Bình, được sự đồng ý của Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế long trọng tổ chức Lễ khánh thành phần xây dựng công trình Bệnh viện Bạch Mai Cơ sở 2 và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Cơ sở 2 - hai công trình y tế trọng điểm quốc gia, có quy mô lớn, hiện đại, kỹ thuật cao, ngang tầm các nước tiên tiến trong khu vực.
Cả nước khởi công, khánh thành 234 dự án, công trình mang khát vọng vươn xa ra biển lớn

Cả nước khởi công, khánh thành 234 dự án, công trình mang khát vọng vươn xa ra biển lớn

Tại lễ khởi công, khánh thành, thông xe kỹ thuật đồng loạt 234 công trình hạ tầng tiêu biểu trên cả nước, Thủ tướng Phạm Minh Chính bày tỏ mong muốn và tin tưởng rằng, các công trình, dự án kết cấu hạ tầng trọng điểm, quan trọng sẽ "đi đúng đích, về đúng hạn", bảo đảm chất lượng, đem lại lợi ích thiết thực cho Nhân dân, góp phần đưa đất nước vững bước tiến vào kỷ nguyên mới phát triển giàu mạnh, phồn vinh, văn minh, hạnh phúc...

Tin khác

Hướng dẫn kinh phí thực hiện chế độ ưu đãi người có công năm 2025

Hướng dẫn kinh phí thực hiện chế độ ưu đãi người có công năm 2025

Bộ Nội vụ đề nghị các địa phương tiếp tục rà soát, báo cáo cụ thể số đối tượng đang hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng, chế độ ưu đãi thường xuyên khác, nguyên nhân thiếu kinh phí và nhu cầu kinh phí để chi trả cho người có công với cách mạng năm 2025...
Tết Dương lịch 2026, người lao động được nghỉ 1 ngày

Tết Dương lịch 2026, người lao động được nghỉ 1 ngày

Tết Dương lịch năm 2026, ngày 1/1/2026 rơi vào thứ Năm, áp theo quy định của Bộ luật Lao động, người lao động cả nước sẽ được nghỉ 1 ngày.
Viên chức được góp vốn, quản lý, điều hành doanh nghiệp, hợp tác xã, bệnh viện, cơ sở giáo dục

Viên chức được góp vốn, quản lý, điều hành doanh nghiệp, hợp tác xã, bệnh viện, cơ sở giáo dục

Luật Viên chức 2025 vừa được Quốc hội thông qua tại Kỳ họp thứ 10 đã sửa đổi, bổ sung nhiều điểm mới quan trọng. Trong đó, Luật mới đã mở rộng các hành vi bị nghiêm cấm, quyền của viên chức, tuyển dụng viên chức…
7 nhóm việc viên chức không được làm từ ngày 1/7/2026

7 nhóm việc viên chức không được làm từ ngày 1/7/2026

Luật Viên chức (sửa đổi) vừa được Quốc hội thông qua quy định 7 nhóm việc mà viên chức không được làm.
BHXH thành phố Hà Nội quyết liệt “về đích”, củng cố vững chắc an sinh xã hội Thủ đô

BHXH thành phố Hà Nội quyết liệt “về đích”, củng cố vững chắc an sinh xã hội Thủ đô

Với hàng loạt chỉ tiêu tăng mạnh so với cùng kỳ, công tác bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) của Thủ đô trong 11 tháng năm 2025 tiếp tục ghi dấu bằng những kết quả nổi bật. Trong tháng cuối cùng năm 2025, BHXH thành phố Hà Nội khẳng định quyết tâm hoàn thành và vượt các chỉ tiêu được giao, tạo bước tiến vững chắc trong mở rộng an sinh xã hội và phục vụ người dân ngày càng hiệu quả.
Đề xuất điều chỉnh phụ cấp chức vụ lãnh đạo từ 1/1/2026

Đề xuất điều chỉnh phụ cấp chức vụ lãnh đạo từ 1/1/2026

Bộ Nội vụ đề xuất điều chỉnh phụ cấp chức vụ lãnh đạo của các chức danh lãnh đạo mới, hoặc các chức danh lãnh đạo có sự thay đổi trong quá trình sắp xếp tổ chức bộ máy và đơn vị hành chính...
Ổn định quan hệ lao động dịp Tết Nguyên đán Bính Ngọ 2026 tại TP.HCM

Ổn định quan hệ lao động dịp Tết Nguyên đán Bính Ngọ 2026 tại TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) sẽ tăng cường công tác giám sát, nắm bắt tình hình lao động, việc làm, tiền lương, thưởng và quan hệ lao động trong dịp Tết Nguyên đán Bính Ngọ năm 2026.
Trao tặng thẻ BHYT tới hội viên nông dân khó khăn: Lan tỏa chính sách nhân văn

Trao tặng thẻ BHYT tới hội viên nông dân khó khăn: Lan tỏa chính sách nhân văn

Chương trình trao tặng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) cho hội viên nông dân có hoàn cảnh khó khăn không chỉ mang đến sự hỗ trợ về tài chính trong chăm sóc sức khỏe mà còn thể hiện tinh thần sẻ chia, đồng hành của các cấp, các ngành và cộng đồng doanh nghiệp với người nông dân Thủ đô.
Đề xuất sửa đổi quy định về điều kiện hưởng lương hưu từ 1/6/2026

Đề xuất sửa đổi quy định về điều kiện hưởng lương hưu từ 1/6/2026

Bộ Nội vụ đã xây dựng dự thảo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội. Trong đó, Bộ Nội vụ đề xuất sửa đổi điểm b khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 64, đối tượng và điều kiện hưởng lương hưu, có hiệu lực từ 1/6/2026.
Các loại hình bảo hiểm bắt buộc theo quy định của pháp luật

Các loại hình bảo hiểm bắt buộc theo quy định của pháp luật

Bạn đọc Nguyễn Thu Hà, trú tại phường Hồng Hà, Hà Nội hỏi pháp luật quy định có những loại hình bảo hiểm bắt buộc nào?
Xem thêm
Phiên bản di động