Hành vi lạm dụng Bảo hiểm Y tế: Ngày càng tinh vi hơn

	99,5% cơ sở y tế đã kết nối hệ thống giám định BHYT
	Đẩy mạnh tin học hoá trong công tác giám định BHYT
	Thực thi bảo hiểm y tế toàn dân: Cần triển khai linh hoạt

Một người khám, chữa bệnh 27 lượt/tháng

Theo BHXH Việt Nam, tính đến hết tháng 7.2016, cả nước có trên 72,8 triệu người tham gia BHYT (tăng khoảng 2,8 triệu người so với năm 2015). Trong 6 tháng đầu năm 2016, tổng chi KCB tại tỉnh đạt 30.372 tỉ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước và chiếm 42% dự toán Chính phủ giao.

Người dân xếp hàng chờ làm thủ tục khám, chữa bệnh.

Còn tính theo tổng số lượt KCB của 6 tháng đầu năm đã tăng 12% so với cùng kỳ năm trước với trên 67,6 triệu lượt KCB. Như vậy tổng số tiền KCB tăng 8.545 tỉ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Trong đó, nếu chia theo loại hình chi phí ngoại trú, nội trú thì thấy rõ chi phí gia tăng đột biến tại khu vực KCB nội trú tới 41% và nếu chia theo khu vực chi phí thì chi phí tăng tại khu vực KCB đa tuyến đến nội tỉnh (tức là chi phí của bệnh nhân đi KCB ngoài nơi KCB ban đầu tại các cơ sở trên địa bàn tỉnh) là 50%.

Theo Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, ngoài nguyên nhân tăng chi phí KCB 6 tháng đầu năm do tăng đối tượng tham gia BHYT (12% với số tiền tương ứng khoảng 2.941 tỉ đồng) hay do tăng giá dịch vụ y tế đồng hạng theo Thông tư 37 lên trên 3.100 tỉ đồng, thì số tiền tăng thêm do tác động của thông tuyến huyện KCB lên đến 1.399 tỉ đồng.

Đơn cử, “chỉ tính riêng trong tháng 7.2016, qua cổng thông tin giám định BHYT, chúng tôi đã phát hiện thấy có trường hợp người có thẻ BHYT đã đi khám bệnh tới 27 lượt trong vòng 1 tháng, thậm chí có buổi sáng, người này còn đi khám 2-3 cơ sở y tế trong cùng một tuyến huyện.

Với mỗi lượt đi khám, họ được cấp 1 đơn thuốc trị giá khoảng 2-300 ngàn đồng. Sau đó, đơn thuốc này có thể được họ mang ra ngoài bán rẻ lại cho các hiệu thuốc với giá chỉ bằng 1 nửa. Như vậy, với việc đi khám bệnh lấy thuốc, họ đã có thể tự tạo ra thu nhập thêm khoảng 2-300 ngàn đồng/ ngày. Ở tỉnh lẻ thì đây là khoản thu nhập không hề nhỏ”- ông Sơn bức xúc chia sẻ.

Thống kê của BHXH Việt Nam đã chỉ rõ, có tới 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB được giao với số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỉ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015 và số tiền bội chi cũng tăng thêm trên 2.897 tỉ đồng.

Toàn bộ 25 tỉnh vượt quỹ trong năm 2015 cũng tiếp tục vượt quỹ ở 6 tháng đầu năm nay, nhiều tỉnh có số vượt quỹ lên đến trên 100 tỉ đồng như Thanh Hóa là 370 tỉ đồng, Nghệ An 351 tỉ đồng, Quảng Nam 238 tỉ đồng, Cà Mau trên 220 tỉ đồng…

Tăng chi 15 tỉ đồng … vì thay vỏ nước cất

Đối với các cơ sở KCB thì việc lạm dụng quỹ BHYT được chỉ rõ trong việc “quá tay” trong chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế kỹ thuật cao; sử dụng thuốc có hàm lượng lạ (không phổ biến); thay đổi đóng gói vật tư y tế nhằm tạo thế độc quyền đẩy giá thuốc lên cao; thương mại hóa quá trình KCB; kéo dài thời gian điều trị không cần thiết… với nhiều chiêu lách luật tinh vi hơn.

Dẫn chứng về vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn cho hay: “Việc sử dụng nước cất là phổ biến trong các cơ sở y tế. Nhưng chỉ với việc thay đổi hình thức đóng gói từ ống thủy tinh sang dạng ống nhựa mà chi phí cho nước cất pha tiêm được sử dụng tại một số tỉnh, thành phố và BV tuyến Trung ương năm 2014- 2015 đã bị tăng lên khoảng 15 tỉ đồng là điều vô cùng bất hợp lý”.

Theo BHXH Việt Nam, đây một ví dụ điển hình về sự bất hợp lý trong đấu thầu, cung ứng một số loại thuốc, vật tư y tế phục vụ KCB BHYT thời gian qua. Bởi theo thống kê của cơ quan này, với 8 tỉnh trúng thầu nước cất ống nhựa trong năm 2014 và 22 tỉnh trúng thầu năm 2015, tổng giá trị nước cất ống nhựa trúng thầu lên gần 50,7 tỉ đồng.

So với giá nước cất ống thủy tinh vẫn đang được sử dụng phổ biến, giá nước cất pha tiêm loại 5ml dạng ống nhựa cao gấp 2 lần so với dạng ống thủy tinh; loại 10ml có mức cao 1,5 lần. Đặc biệt, nhà cung cấp nước cất ống nhựa nhập khẩu và sản xuất trong nước đều do duy nhất một công ty độc quyền đứng tên đấu thầu.

Theo ông Sơn, số tiền chênh lệch lên tới 15 tỉ đồng chỉ vì sự thay đổi bao bì chưa thật cần thiết. Số tiền đó có thể hỗ trợ trên 24.000 tấm thẻ BHYT cho người dân có hoàn cảnh khó khăn, còn nếu sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật cao, có thể tương đương với trên 300 ca đặt stent tim mạch, 3.000 lần chạy thận nhân tạo, cung cấp thuốc cho bệnh nhân lao… mang lại cơ hội sống sót cho hàng nghìn người bệnh.

Dẫn chứng khác cho hành vi lạm dụng BHYT ngày càng tinh vi hơn, ông Sơn cho biết, hiện nhiều cơ sở KCB thay vì xã hội hóa đầu tư cơ sở vật chất KCB bằng hình thức thuê hoặc liên doanh để đặt các máy xét nghiệm hay thiết bị y tế cao cấp, nhiều công ty thiết bị y tế đã chủ động cho các cơ sở KCB mượn không các thiết bị (để đối phó với Thông tư 15 của Bộ Y tế), nhưng kèm theo yêu cầu là cơ sở KCB đó phải sử dụng vật tư hóa chất của nhà cung cấp đó.

Chính vì thế, mà nhiều cơ sở KCB đã chỉ định quá mức cần thiết các dịch vụ chẩn đoán, xét nghiệm không cần thiết cho quá trình khám và điều trị của bệnh nhân như yêu cầu chụp CT, điện tim, xét nghiệm… Đơn cử có 1 tỉnh gần Hà Nội, riêng chi phí chi cho chỉ định điện tim, siêu âm… lên đến 12 tỉ đồng. Mức chi phí này cao bất thường và BHXH Việt Nam đang cho kiểm tra, thẩm định lại…

Hay trong khi thực hiện thống kê các loại thuốc có chi phí lớn nhất do quỹ BHYT thanh toán phục vụ việc xây dựng danh mục thuốc thiết yếu, đưa vào gói dịch vụ y tế cơ bản, BHXH các địa phương đã phát hiện trong 20 loại thuốc có chi phí cao nhất năm 2015, nhiều cơ sở KCB đang sử dụng thuốc Gliatilin (hoạt chất Choline alfoscerate) với chi phí rất lớn.

Mặc dù đây là loại thuốc được chỉ định điều trị đột qụy, chấn thương não sau phẫu thuật thần kinh sọ não (không thuộc nhóm bệnh phổ biến tại Việt Nam), nhưng việc chỉ định Choline alfoscerate lại đang chiếm đầu bảng trong các thuốc chi phí lớn. Chỉ riêng năm 2015, thuốc Gliatilin sử dụng ở các BV tuyến Trung ương đã lên đến 17,4 tỉ đồng.

Bên cạnh đó, trong các thuốc được cấp số đăng ký có thành phần hoạt chất Choline alfoscerate chỉ có duy nhất 1 số đăng ký là thuốc nhập khẩu là Gliatilin và 7 số đăng ký là thuốc sản xuất trong nước.

Giá thuốc nhập khẩu và sản xuất trong nước cùng hoạt chất này có sự chênh lệch rất lớn. Cùng với hàm lượng ống 100mg/4ml, thuốc sản xuất trong nước có giá từ 32.970- 41.000 đồng/ống; thuốc nhập khẩu có giá 69.300 đồng/ống, cao gần gấp 2 lần…

K.Thoa