Trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế: Bóc trần nhiều chiêu thức

	Viện phí tăng như thế nào từ ngày 1.6?
	Từ 1/6, áp dụng giá viện phí mới cho người không có bảo hiểm y tế
	Hà Nội: Tăng cường kiểm tra sử dụng Quỹ Bảo hiểm Y tế

Phân tích dữ liệu Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) toàn quốc, bước đầu Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện nhiều trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, áp sai giá dịch vụ... để trục lợi Quỹ BHYT với số tiền lên tới hàng nghìn tỉ đồng.

Để trục lợi Quỹ BHYT, nhiều bệnh nhân được lập hồ sơ đi khám bệnh 2-3 lần/1 ngày . Ảnh minh họa.

Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán quá mức cần thiết

Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 5/2017 do BHXH Việt Nam tổ chức chiều 23/5 tại Hà Nội, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc cho biết: 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng.

Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%, trong đó hồ sơ gửi đúng ngày trong tháng 4/2017 tăng 17,5%, dữ liệu sai giảm gần 40%.

Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là qua hệ thống thông tin giám định BHYT, ngành BHXH đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Cũng theo ông Đức, qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Nhiều bệnh viện (BV) đã kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân, cụ thể như: Chỉ với phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần, trong khi mức bình quân chung của toàn quốc là 1,7 ngày, nhưng tại BV Mắt Thanh Hóa, bệnh nhân được chỉ định điều trị 7,1 ngày; tại BV Mắt Thái Nguyên (6,3 ngày); BV Mắt Sơn La (7,5 ngày)...

Riêng số tiền chênh lệch tiền giường đã trên 1,9 tỷ đồng. Hình thức thanh toán thừa các dịch vụ đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu xuất hiện ở BV Mắt Thanh Hóa, BV Mắt Nghệ An.

Bên cạnh đó còn tình trạng chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật: Cholesterol (BV Mắt Thanh Hóa), Bộ mỡ (Trung tâm y tế huyện Đàm Hà, Quảng Ninh), xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, thanh toán thừa các dịch vụ kỹ thuật đã kết cấu trong giá dịch vụ… số tiền trên 1 tỷ đồng. Chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng, lựa chọn thuốc giá cao (quý 1/2017 chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỷ đồng).

Gia tăng nhiều thủ đoạn trục lợi tinh vi

Cũng qua kiểm tra hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam cũng phát hiện những biểu hiện trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết (trung bình mỗi ngày đi khám hơn 1 lần); 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc Dương Tuấn Đức dẫn chứng, kiểm tra hồ sơ lư có bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội ở TP Hồ Chí Minh) đi khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế với tổng chi phí 39,56 triệu đồng. Bà Ng thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Hay như bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình ở Sóc Trăng): Từ 1/7/2016 đến 20/5/2017, bà S đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Cũng tại tỉnh Sóc Trăng có ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo), 4 tháng đầu năm 2017, đã điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại Trạm Y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng.

Cá biệt có ông Nguyễn Văn H (hưu trí) đi khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế với tổng chi phí 30.880.994 đồng. Điều đáng nói là mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: Tăng huyết áp, bệnh hô hấp. Ngày 9/1/2017, ông lĩnh thuốc Simbicort 2 tub tại 2 cơ sở khám chữa bệnh; ngày 3/3/2017, lĩnh Aprovel 28 viên; ngày 6/3/2017, lĩnh Aprovel 14 viên; trong tháng 4 và 5/2017 (lần lượt các ngày 4/4, 7/4, 8/4, 18/4, 9/5 và 16/5), riêng thuốc Procaralan loại 7.5mg (liều dùng 2v/ngày), ông lĩnh 205 viên thuốc. Hay trường hợp ông Triệu V (Bạc Liêu) trong 4 tháng đầu năm 2017 đã đi khám bệnh hơn 100 lần tại 4 cơ sở y tế, được kê 112 loại thuốc với tổng số trên 4.000 viên thuốc…

Mặc dù tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang có xu hướng gia tăng, nhưng điều đáng nói là cho đến nay chưa ghi nhận trường hợp nào bị xử phạt. Theo ông Dương Tuấn Đức, nguyên nhân là do một số bất cập trong cơ chế chính sách. Bên cạnh đó, mặt trái của chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT khiến nhiều cơ sở tìm mọi cách thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh, kể cả khi người có thẻ BHYT không có nhu cầu chăm sóc sức khỏe thực sự.

Trước câu hỏi của báo chí, làm thế nào để kiểm soát, ngăn chặn tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: BHXH Việt Nam đang kiến nghị Bộ Y tế phối hợp xây dựng chế tài để cơ quan BHXH được tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở có dấu hiệu lạm dụng quỹ. Theo phân tích của BHXH Việt Nam, hiện nay, cơ quan BHXH ký hợp đồng với các bệnh viện, phòng khám được Sở Y tế cấp phép.

Trường hợp khi phát hiện những dấu hiệu làm sai quy định, trục lợi quỹ BHYT của các bệnh viên, phòng khám, cơ quan BHXH chỉ có thể yêu cầu các tỉnh, thành phố rà soát lại chất lượng cơ sở khám chữa bệnh để đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân chứ chưa có cơ chế để từ chối hợp đồng, chấm dứt hợp đồng với những cơ sở này.

Bởi việc giải pháp cần thiết và tiên quyết là ngành BHXH phối hợp Bộ Y tế xây dựng chế tài để cơ quan BHXH được tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở có dấu hiệu lạm dụng quỹ.

Bên cạnh đó, một giải pháp được BHXH Việt Nam chú trọng hiện nay là đẩy mạnh phát huy vai trò của hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định BHYT điện tử. Một giải pháp quan trọng khác đang được BHXH Việt Nam triển khai thực hiện trong năm 2017 là giao dự toán kinh phí khám chữa bệnh BHYT năm 2017 dựa trên số thực thu cho từng địa phương; tăng quyền chủ động của cơ sở khám chữa bệnh, Sở Y tế, chính quyền địa phương trong sử dụng quỹ.

Bảo Duy