Quyền lợi của người tham gia BHXH khi nghỉ ốm đau dài ngày

Tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế, người lao động sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi không may bị đau ốm, nhất là đau ốm dài ngày. Tuy nhiên, không phải người lao động nào cũng nắm rõ những chế độ mình được hưởng. Vì vậy, tại các cuộc đối thoại, giao lưu trực tuyến, người lao động đã đặt nhiều câu hỏi cho các chuyên gia.

Chị Phạm Thu Thủy, Công ty TNHH Fujita muốn biết trường hợp người lao động bị ung thư gan giai đoạn cuối, đã tham gia BHXH được 16 năm 7 tháng và có nhu cầu hưởng BHXH một lần, nếu lỡ không may người lao động mất trước khi BHXH một lần được giải quyết, thì chế độ này còn được nhận sau đó không?

Chị Ngô Thị Hường, Công đoàn Ủy ban nhân dân xã Thịnh Liệt không rõ khi người lao động nghỉ việc do mắc bệnh cần chữa bệnh dài ngày theo quy định Bộ Y tế thì có phải đóng BHXH không và được hưởng chế trợ cấp độ ốm đau thế nào?

Giải đáp cho chị Phạm Thu Thủy, bà Dương Thị Minh Châu, Trưởng phòng Truyền thông, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, trong trường hợp này, người lao động thuộc diện được giải quyết chế độ BHXH một lần.

Nhưng nếu người lao động không thanh toán BHXH 1 lần thì sẽ được hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày, chế độ bảo hiểm y tế, hưu trí, chẳng may mất sẽ được hưởng thêm chế độ tử tuất là 10 tháng lương cơ sở (18 triệu đồng). Còn nếu người lao động làm chế độ hưởng BHXH 1 lần thì sẽ nhận một khoản tiền và không có chế độ tử tuất, mai táng phí nữa.

Người dân làm thủ tục đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.

Quyết định của người lao động như thế nào thì cơ quan bảo hiểm sẽ tôn trọng, nhưng người lao động nên cân nhắc kỹ lưỡng việc rời khỏi bệ đỡ an sinh xã hội. Đặc biệt lưu ý là nếu không còn tham gia BHXH, người lao động nên tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình để có hỗ trợ về chi phí khám chữa bệnh.

Về trường hợp chị Ngô Thị Hường hỏi, bà Dương Thị Minh Châu cho biết, thời gian nghỉ chế độ ốm đau tối đa trong 1 năm của người lao động là từ 30 đến 70 ngày làm việc/năm. Riêng trường hợp mắc bệnh cần điều trị ốm đau dài ngày thì có thể nghỉ dài hơn rất nhiều, tối đa 180 ngày (bao gồm cả ngày lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần). Hết thời hạn 180 ngày mà người lao động vẫn cần phải điều trị thì được nghỉ tiếp với thời gian tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Khi nghỉ ốm đau dài ngày, người lao động được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế do quỹ BHXH đảm bảo. Người lao động nghỉ ốm đau thông thường và nghỉ ốm đau dài ngày tối đa 180 ngày thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp nghỉ hết 180 ngày nêu trên mà người lao động vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng chế độ ở mức thấp hơn. Cụ thể mức hưởng theo tháng bằng 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên; bằng 55% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm nếu đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 50% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.

Cùng quan tâm đến quyền lợi khi bị ốm đau, chị Hoàng Thị Mai, Công CP sản xuất và Thương mại phụ liệu ngành may Tam Niên hỏi khi đang nghỉ phép mà bị ốm nhập viện thì người lao động có được hưởng phụ cấp ốm đau không? Tương tự, chị Đỗ Thị Quý Thu, Công ty RSK Việt Nam muốn biết nếu người lao động trong thời gian nghỉ thai sản bị ốm hoặc con ốm thì có được hưởng chế độ ốm đau hay không?

Theo bà Dương Thị Minh Châu, Luật BHXH quy định khi người lao động khi nghỉ phép là đang hưởng 100% lương tại đơn vị, vì vậy trong thời gian nghỉ phép chẳng may ốm và nhập viện thì không được hưởng chế độ ốm đau. Tương tự, khi người lao động đã nghỉ chế độ thai sản rồi thì cũng không được hưởng chế độ ốm đau của BHXH...

Liên quan đến quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT), chị Phạm Thị Thanh Hoa, Trung tâm Quản lý giao thông công cộng Hà Nội muốn biết khi tham gia 5 năm liên tục thì được hưởng quyền lợi gì so với việc tham gia không liên tục?

Bà Dương Thị Minh Châu cho biết, Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Tuy nhiên, không phải trường hợp nào đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên đều được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Để được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.

Đó là có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.