M
09:38 | 23/11/2017

Nhiều chiêu thức có dấu hiệu trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, kết quả kiểm tra trực tiếp tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) và kết quả kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã phát hiện việc thống kê, thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thời gian qua còn nhiều bất cập, chưa đúng quy định.

nhieu chieu thuc co dau hieu truc loi quy bao hiem y te Thủ tướng chỉ đạo xử lý nghiêm hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm y tế
nhieu chieu thuc co dau hieu truc loi quy bao hiem y te Trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế: Bóc trần nhiều chiêu thức

Nhập nhèm trong kê khai dịch vụ kỹ thuật

Cụ thể, do không kiểm soát việc KCB thông tuyến dẫn đến tình trạng chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trùng lặp giữa các lần người bệnh đi KCB tại 1 hoặc nhiều cơ sở KCB trong cùng 1 ngày hoặc 1 tuần. Bên cạnh đó, việc tách các DVKT nằm trong quy trình chuyên môn kỹ thuật thực hiện DVKT khác để thanh toán thêm, cơ cấu giá của các DVKT tách ra thanh toán thêm đã nằm trong DVKT khác.

nhieu chieu thuc co dau hieu truc loi quy bao hiem y te
Ảnh minh họa.

Đặc biệt, nhiều cơ sở KCB thực hiện một DVKT nhưng thống kê thanh toán theo tên 1 DVKT khác có mức giá cao hơn, DVKT thực hiện bằng phương pháp này nhưng thống kê thanh toán theo phương pháp khác với mức giá cao hơn; thống kê sai số lượng DVKT; thanh toán DVKT chưa được phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB; thanh toán các vật tư y tế, DVKT nằm trong cơ cấu giá của DVKT khác; thanh toán DVKT thực hiện bằng các máy móc, thiết bị lắp đặt không đúng quy định...

Bên cạnh đó, theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo, tại các cơ sở KCB BHYT khá phổ biến tình trạng chỉ định DVKT rộng rãi không phù hợp với tình trạng bệnh, mang tính chất sàng lọc, nhất là các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (chụp CT-Scanner, MRI); chỉ định nội soi tai mũi họng (TMH) không đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.

Đáng chú ý, tại nhiều cơ sở KCB chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi đối với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như: Điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau các can thiệp hoặc phẫu thuật tim mạch...; kéo dài ngày điều trị không hợp lý như: Đẻ thường, phẫu thuật Phaco, điều trị hóa chất; tiếp nhận nhiều trường hợp vào viện cấp cứu không đúng tình trạng bệnh lý...

Dẫn ra một số nguyên nhân làm gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB 9 tháng đầu năm, theo BHXH Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân đến khám được chỉ định vào điều trị nội trú toàn quốc là 9%. Tuy nhiên, tại tỉnh Tuyên Quang, qua kiểm tra cho thấy, tỷ lệ này tăng cao đột biến, trong đó: Bệnh viện (BV) Đa khoa huyện Lâm Bình là 28,9%; tại BV Đa khoa huyện Hàm Yên là 27,08%.

Đặc biệt, nhiều cơ sở KCB tại Tuyên Quang chỉ định bệnh nhân viêm họng vào điều trị nội trú, trong đó: BV Đa khoa huyện Hàm Yên 2.129 lượt; BV Đa khoa huyện Sơn Dương: 962 lượt; BV Đa khoa khu vực Kim Xuyên: 766 lượt; BV Đa khoa huyện Chiêm Hóa: 575 lượt. Tại TP Hà Nội, qua kiểm tra, việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú tại BV Đa khoa huyện Mỹ Đức là 25,67% và BV Đa khoa huyện Hoài Đức là 20,35%.

Báo cáo của BHXH Việt Nam 9 tháng đầu năm cho thấy có tình trạng gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nội soi Tai Mũi Họng. Cụ thể, 9 tháng 2017, toàn quốc có 2.106.134 lượt nội soi Tai Mũi Họng với chi phí 415 tỷ đồng. Một số cơ sở KCB có chỉ định tăng cao như: BV Sản Nhi, BV Đa khoa TP Vinh, BV Đa khoa khu vực Tây Bắc, BV Đa khoa Cửa Đông (Nghệ An); BV Nhi (Thanh Hóa)...

Cũng qua kiểm tra, BHXH Việt Nam phát hiện nhiều khoản thanh toán các DVKT do bác sĩ công tác tại các cơ sở KCB khác đến khám tại cơ sở KCB thực hiện quyết toán BHYT chưa đúng quy định như: Không có văn bản của cấp có thẩm quyền cử đến theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, hợp đồng hợp tác chuyển giao kỹ thuật giữa 2 cơ sở KCB; hoặc có hợp đồng ký kết giữa bác sĩ với cơ sở KCB nhưng không có văn bản đồng ý của Thủ trưởng cơ sở KCB nơi bác sĩ công tác...

Sẽ tăng cường công tác giám định, kiểm tra đột xuất

Trước việc gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT, để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh tăng cường công tác giám định, thực hiện giám định theo đúng Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 1/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. BHXH Việt Nam đề nghị lưu ý tập trung giám định dữ liệu KCB BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT để phân tích, đánh giá, kịp thời phát hiện những sai sót, bất cập về chi phí KCB BHYT, xác định những chi phí gia tăng bất thường để giám định trực tiếp tại cơ sở KCB.

BHXH Việt Nam cũng đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố cần kiểm tra, rà soát, đánh giá việc chỉ định và thống kê thanh toán các DVKT để phát hiện những bất cập, sai sót; đồng thời phối hợp với các cơ sở KCB để kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại các khoa phòng điều trị nội trú và việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT đến KCB.

Bảo Duy

Nguồn :