Ngăn chặn trục lợi bảo hiểm Y tế: Đảm bảo quyền lợi của người bệnh

Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên: Góp phần chăm sóc sức khỏe toàn diện

Lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế

Hiện nay trong tổ chức thực hiện công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn còn nhiều tồn tại. Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, qua phân tích dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (tính đến hết tháng 7/2019) và báo cáo của bảo hiểm xã hội một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nhiều tỉnh có số chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với dự toán. Trong đó một số nhóm chi phí khám, chữa bệnh bình quân/1 lượt khám, chữa bệnh tăng mạnh so với năm 2018 như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường…

Cụ thể, việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở khám, chữa bệnh không đúng quy định. Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh tách đợt khám, chữa bệnh hàng tháng từ 30 ngày thành 3 - 4 đợt (chỉ cấp thuốc từ 7-10 ngày/1 đợt); người bệnh phải quản lý từ 2 bệnh mạn tính trở lên tại cơ sở khám, chữa bệnh nhưng phải đi khám nhiều lần các ngày khác nhau tại các chuyên khoa khác nhau để được cấp thuốc cho từng bệnh, gây phiền hà cho người bệnh và gây gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không cần thiết.

Ngăn chặn trục lợi bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh.

Bên cạnh đó, việc tổ chức thực hiện công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn còn tình trạng thanh toán trùng giữa hai cơ sở khám, chữa bệnh: Giờ khám bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh sau chỉ sau giờ kết thúc đợt khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh trước ít phút (Tp.Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Đồng Tháp, Kiên Giang, Vĩnh Long...). Thống kê đề nghị thanh toán tiền hội chẩn đối với trường hợp người bệnh được giới thiệu chuyển tuyến nhưng không thực hiện hội chẩn theo quy định, hoặc một bác sĩ chủ trì hội chẩn/1 ngày đối với quá nhiều người bệnh. Tại Đồng Tháp đã có trường hợp một ngày, một bác sĩ chủ trì hội chẩn trên 365 lượt người bệnh. Đáng lo ngại, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Phân tích nguyên nhân xảy ra những tình trạng trên, theo Bộ Y tế chủ yếu là do một bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám, chữa bệnh; hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh.

Công khai bảng giá dịch vụ y tế

Để giải quyết hiệu quả tình trạng trên, Bộ Y tế vừa ra Chỉ thị về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Trong đó, yêu cầu giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đặc biệt, ngành Y tế sẽ phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám chữa bênh, bảo hiểm y tế; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám chữa bênh bảo hiểm Y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc quyền quản lý. Bởi theo Bảo hiểm xã hội, tại các cơ sở khám, chữa bệnh vẫn còn tình trạng đấu thầu, mua sắm, sử dụng một số thuốc cùng hoạt chất, cùng nhóm tiêu chí kỹ thuật, cùng đường dùng, có giá cao khi quy đổi về cùng hàm lượng như: Ceftiaxon 2g, Simvastatin 40mg, Amoxicilin 875mg, Cefotaxim 500mg, Cefoxitin 2g, Piperacilin+ Tazobactam 2g+250mg, Piracetam 5g/20ml... Hoặc mua sắm, lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao so với giá bình quân của các tỉnh lân cận dẫn đến sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bất hợp lý, đây chính là một trong những nguyên nhân gây vượt nguồn dự toán của Chính phủ giao.

Còn đối với giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh các tuyến, Bộ Y tế yêu cầu có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đặc biệt chú trọng đến chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn.

Trong công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ bảo hiểm y tế. Đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, mặc dù đã có trong danh mục được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí. Các cơ sở khám, chữa bệnh cũng cần công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở khám chữa bệnh phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế.

Đồng thời, các cơ sở khám, chữa bệnh cũng cần thực hiện việc lập bảng kê chi phí khám chữa bệnh của người bệnh bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh để lưu trong hồ sơ bệnh án và cung cấp cho người bệnh một bản theo đúng quy định. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải đáp những thắc mắc của người dân liên quan đến quyền lợi và phạm vi mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Ngoài ra, các cơ sở khám chữa bệnh cần tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế (bao gồm cả các dịch vụ thực hiện bởi các trang thiết bị xã hội hóa), kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để chấn chỉnh, xử lý. Đặc biệt, là cần phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế của người đến khám, chữa bệnh chú trọng phát hiện những trường hợp đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh.

Nguyễn Minh