Cách tính số tiền cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm

Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, người tham gia sẽ được hưởng thêm nhiều quyền lợi.

- Thông tin bạn hỏi, Phòng Truyền thông và phát triển đối tượng Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội cho biết: Điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng);

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Về chi phí khám chữa bệnh, theo nguyên tắc, khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng tuyến, xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần khám chữa bệnh đó gồm những khoản sau:

- Phần Quỹ Bảo hiểm y tế trả (95% hoặc 80%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế của người tham gia;

- Phần người tham gia bảo hiểm y tế phải cùng chi trả (5% hoặc 20%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế: Đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm;

- Phần ngoài phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế: Người tham gia phải tự chi trả chi phí này.

Ví dụ: Chị Hằng đã tham gia bảo hiểm y tế, và thời điểm đủ 5 năm liên tục được tính từ ngày 1/1/2021 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2021, tổng số tiền chi phí khám chữa bệnh của chị Hằng tính đến tháng 5/2021 là 50.000.000 đồng, trong đó Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 40.000.000 đồng và số tiền cùng chi trả còn lại của chị Hằng là 10.000.000 đồng.

Do chị Hằng tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục nên được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả số tiền khám chữa bệnh chênh lệch vượt như sau: (10.000.000đ – 8.940.000đ = 1.060.000đ).

Theo đó, chị Hằng sẽ được cấp Giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” những lần đi khám chữa bệnh lần sau trong năm 2021 và sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho phần chi phí vượt quá 6 tháng tiền lương cơ sở đó.