BHYT sẽ chi trả 50% khi khám ngoại trú trái tuyến

Chiều 6/1, Bộ Y tế tổ chức Hội nghị toàn quốc triển khai Nghị định số 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ, sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP về chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật BHYT theo hình thức trực tiếp và trực tuyến.

Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn chủ trì hội nghị tại điểm cầu Bộ Y tế (Ảnh: Trần Minh).

So với quy định cũ, Nghị định 02 quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh (còn gọi là “trái tuyến”).

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú từ quỹ BHYT với mức hưởng khác nhau tùy vào phân loại cơ sở.

Cụ thể, tại cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản (đạt số điểm dưới 50 điểm theo thang điểm của Bộ Y tế hoặc được tạm xếp cấp cơ bản), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng từ ngày 1/1/2025.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Quy định này không chỉ giúp đảm bảo tính công bằng trong việc phân bổ nguồn lực BHYT, mà còn tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, đặc biệt là những người tham gia BHYT ở các vùng ngoại ô hoặc vùng sâu, vùng xa.

Một điểm cải tiến quan trọng khác là quy định về khám chữa bệnh theo yêu cầu. Người tham gia BHYT sẽ được thanh toán chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT được hưởng. Tuy nhiên, nếu người bệnh chọn các dịch vụ vượt ngoài phạm vi bảo hiểm, họ sẽ phải thanh toán phần chênh lệch.

Đặc biệt, các cơ sở khám chữa bệnh phải công khai mức chi phí chênh lệch này, và thông báo rõ ràng cho người bệnh trước khi điều trị. Quy định này sẽ giúp người bệnh chủ động hơn trong việc lựa chọn phương thức điều trị, đồng thời giảm thiểu tình trạng tranh cãi về chi phí và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh.

Bên cạnh đó, nhằm giảm bớt thủ tục hành chính và tạo thuận lợi cho người bệnh, Nghị định 02 quy định về việc sử dụng căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 để thay thế các giấy tờ thủ công khi đi khám chữa bệnh. Việc sử dụng các phương tiện điện tử này giúp giảm thời gian đăng ký khám chữa bệnh, đồng thời bảo đảm tính chính xác và nhanh chóng trong việc xử lý hồ sơ bệnh án.

Ngoài ra, quy định bổ sung về việc áp dụng thẻ BHYT điện tử và tích hợp vào ứng dụng VNeID sẽ tạo thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc sử dụng dịch vụ y tế mà không cần mang theo thẻ bảo hiểm giấy, giúp giảm thiểu phiền phức và tiết kiệm thời gian.

Cũng để bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT, Nghị định 02 quy định chi tiết về việc thanh toán BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân và các dịch vụ y tế chưa được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt giá. Điều này nhằm bảo đảm rằng, các cơ sở y tế công lập và tư nhân đều thực hiện đúng mức giá quy định, tránh tình trạng lạm dụng, làm tăng chi phí khám chữa bệnh cho người dân.

Để các quy định của Nghị định 02 được triển khai hiệu quả, Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cho rằng, Bộ Y tế đã yêu cầu Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các Sở Y tế trên toàn quốc khẩn trương phổ biến các quy định này đến các cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở y tế cần chủ động nghiên cứu và thực hiện đúng quy định của nghị định từ ngày 1/1/2025, đảm bảo người bệnh sẽ được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT một cách nhanh chóng và thuận tiện.