Sự cố chạy thận làm 8 người chết: Giật mình với những sai phạm!

Hà Nội cấp tốc rà soát các đơn vị chạy thận nhân tạo

Không kiểm định mẫu nước khi sửa chữa

Liên quan tới vụ chạy thận ở Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình làm 8 người chết, Công an tỉnh Hòa Bình đã khởi tố bị can, bắt 3 đối tượng: Bùi Mạnh Quốc (SN 1986, ở TP Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh), là Giám đốc Công ty trách nhiệm Xử lý nước Trâm Anh, về tội Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp; Trần Văn Sơn (SN 1990, trú tại phường Hữu Nghị, TP Hòa Bình), là cán bộ phòng Vật tư - trang thiết bị y tế (BVĐK tỉnh Hòa Bình) về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng; Hoàng Công Lương (SN 1986, trú tại Xã Đông Xuân, huyện Quốc Oai, TP Hà Nội), là bác sĩ khoa Hồi sức tích cực - Đơn nguyên thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa tỉnh về tội Vi phạm quy định về chữa bệnh.

Theo kết quả điều tra ban đầu, cuối tháng 4/2017, nhân viên Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hòa Bình thấy đến định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ tốt cho việc chạy thận nhân tạo nên đã đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO2 của khoa.

Trần Văn Sơn (cán bộ của Phòng Vật tư thiết bị y tế được giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc) sau khi tới kiểm tra đã phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động.

Ngày 25/5, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã ký hợp đồng với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho đơn vị này.

Sau đó, Công ty Thiên Sơn ký hợp đồng với công ty trách nhiệm Xử lý nước Trâm Anh do Quốc làm giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.

Sáng ngày 28/5, đích thân Quốc trực tiếp đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình thực hiện hợp đồng. Đến khoảng 18h30 phút cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do không có mặt tại đó nên Sơn đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói rằng, hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị khóa cửa phòng nước. Sơn khẳng định với chị Điệp các thiết bị đã hoạt động bình thường, mai sẽ ký biên bản bàn giao.

Nước chạy thận tồn dư hóa chất cao gấp hàng trăm lần

Khoảng 7h sáng hôm sau (29/5), điều dưỡng viên của khoa Hồi Sức tích cực, đơn nguyên chạy thận nhân tạo là Nguyễn Thị Hậu nghe chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn nên đã khởi động hệ thống lọc nước. Chị Hậu quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.

Khoảng 5 phút sau, bác sĩ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân đến điều trị tới thăm khám. Sau khi xác định các bệnh nhân đủ điều kiện chạy thận và thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác chạy thử máy lọc thận, xả hết khí ở trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc, bác sĩ Lương đã ra y lệnh chạy thận cho bệnh nhân.

Đến khoảng 8h15 phút thì xảy ra sự cố với 18 bệnh nhân đang điều trị lọc máy, và 8 bệnh nhân chạy thận sau đó tử vong.

Ngay sau khi xảy ra sự cố, cơ quan chức năng đã tiến hành điều tra nguyên nhân. Kết quả trưng cầu giám định của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an) cho thấy: mẫu nước thu tại đầy cấp vào hai máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép.

Trong khi đó, tiêu chuẩn AAMI với nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l.

Căn cứ vào kết quả giám định cho thấy các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI.

Ngoài ra, kết luận giám định còn cho thấy, mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần.

Làm rõ trách nhiệm

Căn cứ vào các tài liệu điều tra, cơ quan điều tra bước đầu xác định: Bùi Mạnh Quốc đã có hành vi vi phạm trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO.

Theo đó, Quốc đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa. Tuy nhiên, do cẩu thả nên sau khi sục sửa Quốc quên không xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.

Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 Quốc không kiểm định mẫu nước. Mặc dù không xác định được nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng Quốc vẫn bàn giao cho Sơn đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận.

Cơ quan điều tra cũng làm rõ, Trần Văn Sơn không thực hiện việc theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 diễn ra vào ngày 28/5 như chức trách, nhiệm vụ được giao.

Sơn nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào sử dụng các thiết bị trên nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản, kiểm tra thực tế việc bảo dưỡng, sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 thì Sơn vẫn thông báo cho điều dưỡng thiết bị hoạt động bình thường để chạy thận cho bệnh nhân.

Đối với bác sĩ Hoàng Công Lương, cơ quan điều tra xác định, Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Tuy nhiên, khi còn chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không, bác sĩ này vẫn cho chạy thận cho các bệnh nhân.

Trước đó, khoảng 8h15 phút ngày 29/5 tại Khoa thận nhân tạo (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình), 18 bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo bất ngờ xuất hiện triệu chứng của sốc phản vệ (bệnh nhân có biểu hiện: Khó thở, huyết áp tụt, đau bụng, nôn, ngứa). Sự cố khiến 8 bệnh nhân sau đó tử vong.

Đến ngày 30/5, Cơ quan Cảnh sát điều tra, Công an tỉnh Hòa Bình đã khởi tố vụ án để điều tra về hành vi "Vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế".

Theo Phương Mai/vnmedia.vn