Sự cố chạy thận làm 8 người chết: Giật mình với những sai phạm!

Việc bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO2 chưa nghiệm thu sửa chữa vẫn cho chạy thận; mẫu nước chạy thận có tồn dư hóa chất cao gấp hàng trăm lần mức cho phép...
su co chay than lam 8 nguoi chet giat minh voi nhung sai pham Hà Nội cấp tốc rà soát các đơn vị chạy thận nhân tạo

su co chay than lam 8 nguoi chet giat minh voi nhung sai pham

Cơ quan Công an điều tra vụ việc.

Không kiểm định mẫu nước khi sửa chữa

Liên quan tới vụ chạy thận ở Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình làm 8 người chết, Công an tỉnh Hòa Bình đã khởi tố bị can, bắt 3 đối tượng: Bùi Mạnh Quốc (SN 1986, ở TP Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh), là Giám đốc Công ty trách nhiệm Xử lý nước Trâm Anh, về tội Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp; Trần Văn Sơn (SN 1990, trú tại phường Hữu Nghị, TP Hòa Bình), là cán bộ phòng Vật tư - trang thiết bị y tế (BVĐK tỉnh Hòa Bình) về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng; Hoàng Công Lương (SN 1986, trú tại Xã Đông Xuân, huyện Quốc Oai, TP Hà Nội), là bác sĩ khoa Hồi sức tích cực - Đơn nguyên thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa tỉnh về tội Vi phạm quy định về chữa bệnh.

Theo kết quả điều tra ban đầu, cuối tháng 4/2017, nhân viên Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hòa Bình thấy đến định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ tốt cho việc chạy thận nhân tạo nên đã đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO2 của khoa.

Trần Văn Sơn (cán bộ của Phòng Vật tư thiết bị y tế được giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc) sau khi tới kiểm tra đã phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động.

Ngày 25/5, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã ký hợp đồng với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho đơn vị này.

Sau đó, Công ty Thiên Sơn ký hợp đồng với công ty trách nhiệm Xử lý nước Trâm Anh do Quốc làm giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.

Sáng ngày 28/5, đích thân Quốc trực tiếp đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình thực hiện hợp đồng. Đến khoảng 18h30 phút cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do không có mặt tại đó nên Sơn đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói rằng, hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị khóa cửa phòng nước. Sơn khẳng định với chị Điệp các thiết bị đã hoạt động bình thường, mai sẽ ký biên bản bàn giao.

Nước chạy thận tồn dư hóa chất cao gấp hàng trăm lần

Khoảng 7h sáng hôm sau (29/5), điều dưỡng viên của khoa Hồi Sức tích cực, đơn nguyên chạy thận nhân tạo là Nguyễn Thị Hậu nghe chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn nên đã khởi động hệ thống lọc nước. Chị Hậu quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.

Khoảng 5 phút sau, bác sĩ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân đến điều trị tới thăm khám. Sau khi xác định các bệnh nhân đủ điều kiện chạy thận và thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác chạy thử máy lọc thận, xả hết khí ở trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc, bác sĩ Lương đã ra y lệnh chạy thận cho bệnh nhân.

Đến khoảng 8h15 phút thì xảy ra sự cố với 18 bệnh nhân đang điều trị lọc máy, và 8 bệnh nhân chạy thận sau đó tử vong.

Ngay sau khi xảy ra sự cố, cơ quan chức năng đã tiến hành điều tra nguyên nhân. Kết quả trưng cầu giám định của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an) cho thấy: mẫu nước thu tại đầy cấp vào hai máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép.

Trong khi đó, tiêu chuẩn AAMI với nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l.

Căn cứ vào kết quả giám định cho thấy các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI.

Ngoài ra, kết luận giám định còn cho thấy, mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần.

Làm rõ trách nhiệm

Căn cứ vào các tài liệu điều tra, cơ quan điều tra bước đầu xác định: Bùi Mạnh Quốc đã có hành vi vi phạm trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO.

Theo đó, Quốc đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa. Tuy nhiên, do cẩu thả nên sau khi sục sửa Quốc quên không xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.

Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 Quốc không kiểm định mẫu nước. Mặc dù không xác định được nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng Quốc vẫn bàn giao cho Sơn đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận.

Cơ quan điều tra cũng làm rõ, Trần Văn Sơn không thực hiện việc theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 diễn ra vào ngày 28/5 như chức trách, nhiệm vụ được giao.

Sơn nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào sử dụng các thiết bị trên nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản, kiểm tra thực tế việc bảo dưỡng, sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 thì Sơn vẫn thông báo cho điều dưỡng thiết bị hoạt động bình thường để chạy thận cho bệnh nhân.

Đối với bác sĩ Hoàng Công Lương, cơ quan điều tra xác định, Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Tuy nhiên, khi còn chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không, bác sĩ này vẫn cho chạy thận cho các bệnh nhân.

Trước đó, khoảng 8h15 phút ngày 29/5 tại Khoa thận nhân tạo (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình), 18 bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo bất ngờ xuất hiện triệu chứng của sốc phản vệ (bệnh nhân có biểu hiện: Khó thở, huyết áp tụt, đau bụng, nôn, ngứa). Sự cố khiến 8 bệnh nhân sau đó tử vong.

Đến ngày 30/5, Cơ quan Cảnh sát điều tra, Công an tỉnh Hòa Bình đã khởi tố vụ án để điều tra về hành vi "Vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế".

Theo Phương Mai/vnmedia.vn

Có thể bạn quan tâm

Nên xem

Tăng tuổi phục vụ tại ngũ của sĩ quan là phù hợp với tính chất, nhiệm vụ của quân đội

Tăng tuổi phục vụ tại ngũ của sĩ quan là phù hợp với tính chất, nhiệm vụ của quân đội

(LĐTĐ) Thảo luận về dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam, các đại biểu cơ bản nhất trí về sự cần thiết ban hành Luật; trong đó, việc tăng tuổi phục vụ tại ngũ của sĩ quan là hợp lý, phù hợp với tính chất, nhiệm vụ của quân đội là ngành nghề lao động đặc biệt.
Làng đào Nhật Tân: Hoa vẫn nở sau bão Yagi

Làng đào Nhật Tân: Hoa vẫn nở sau bão Yagi

(LĐTĐ) Gần hai tháng đã qua kể từ khi siêu bão Yagi tàn phá miền Bắc, bà con trồng đào, quất ở làng Nhật Tân đã phần nào khôi phục lại màu xanh nơi những khu vườn. Hoa vẫn sẽ nở sau những giọt mồ hôi, nước mắt của người trồng đào.
Lễ kỷ niệm 100 năm thành lập thị xã Sơn Tây diễn ra vào ngày 10/11

Lễ kỷ niệm 100 năm thành lập thị xã Sơn Tây diễn ra vào ngày 10/11

(LĐTĐ) Ngày 10/11 tới đây, tại Sân khấu chính phố đi bộ Thành cổ Sơn Tây sẽ diễn ra Chương trình Lễ kỷ niệm 100 năm thành lập thị xã (1924 - 2024) và 555 năm danh xưng Sơn Tây (1469 - 2024).
Xe buýt xanh: Triển khai rộng rãi càng sớm càng tốt

Xe buýt xanh: Triển khai rộng rãi càng sớm càng tốt

(LĐTĐ) Ngày 5/11, Báo Hànộimới phối hợp với Trung tâm Quản lý và Điều hành giao thông thành phố Hà Nội (Sở Giao thông Vận tải Hà Nội) tổ chức tọa đàm trực tuyến với chủ đề “Xe buýt xanh - Hành trình của tương lai”.
Truy tố cựu Chủ tịch Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam về tội "Nhận hối lộ"

Truy tố cựu Chủ tịch Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam về tội "Nhận hối lộ"

(LĐTĐ) Viện kiểm sát nhân dân tối cao vừa ban hành cáo trạng truy tố 8 bị can trong vụ án sai phạm xảy ra tại Nhà xuất bản (NXB) Giáo dục về các tội "Nhận hối lộ", "Đưa hối lộ" và "Vi phạm quy định về đấu thầu gây hậu quả nghiêm trọng".
Quận Tây Hồ trao tặng Huy hiệu Đảng đợt 7/11 tới 151 đảng viên

Quận Tây Hồ trao tặng Huy hiệu Đảng đợt 7/11 tới 151 đảng viên

(LĐTĐ) Ngày 5/11, Đảng bộ quận Tây Hồ tổ chức lễ trao tặng Huy hiệu Đảng đợt 7 tháng 11 cho các đảng viên lão thành cách mạng nhân dịp kỷ niệm 107 năm Ngày cách mạng Tháng Mười Nga (7/11/1917 - 7/11/2024).
Ngày Pháp luật Việt Nam 2024: Đổi mới tư duy trong xây dựng, thi hành pháp luật

Ngày Pháp luật Việt Nam 2024: Đổi mới tư duy trong xây dựng, thi hành pháp luật

(LĐTĐ) Ngày 5/11, Bộ Tư pháp tổ chức toạ đàm “Báo chí và Ngày Pháp luật Việt Nam”, nhằm đẩy mạnh truyền thông Ngày Pháp luật Việt Nam đến các Bộ, ngành, cơ quan, địa phương triển khai thực hiện bằng nhiều hình thức, cách làm cụ thể, thiết thực.

Tin khác

Suy hô hấp cấp do mắc sởi

Suy hô hấp cấp do mắc sởi

(LĐTĐ) Bệnh nhân nam N. V. T (56 tuổi, ở Kỳ Anh - Hà Tĩnh) nhập Khoa Nhiễm khuẩn tổng hợp, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong tình trạng khó thở, sốt cao, phát ban ở vùng đầu, mặt và cổ sau chuyển biến suy hô hấp cấp.
Tăng cường các biện pháp phòng lây nhiễm sởi trong bệnh viện

Tăng cường các biện pháp phòng lây nhiễm sởi trong bệnh viện

(LĐTĐ) Sở Y tế Hà Nội vừa có Công văn số 5405/SYT-NVY gửi các bệnh viện trong và ngoài công lập trên địa bàn Thành phố về việc tăng cường các biện pháp phòng, chống lây nhiễm bệnh sởi trong bệnh viện.
Cảnh giác cao điểm dịch sốt xuất huyết

Cảnh giác cao điểm dịch sốt xuất huyết

(LĐTĐ) Theo các chuyên gia y tế, đặc điểm của sốt xuất huyết là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong. Do đó, công tác phòng, chống bệnh sốt xuất huyết cần phải được nâng cao, người dân không nên chủ quan khi bước vào cao điểm dịch.
Liên thông kết quả khám để phục vụ người bệnh tốt hơn

Liên thông kết quả khám để phục vụ người bệnh tốt hơn

(LĐTĐ) Tại Kỳ họp thứ 8, Quốc hội khóa XV đang xem xét sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), với nhiều đề xuất sửa đổi, bổ sung quan trọng, nhằm tháo gỡ khó khăn từ thực tiễn, giúp cho chính sách bảo hiểm này thật sự phát huy được hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Y học tái tạo - Xu hướng mới trong điều trị bệnh lý cơ xương khớp

Y học tái tạo - Xu hướng mới trong điều trị bệnh lý cơ xương khớp

(LĐTĐ) Hội nghị Khoa học thường niên - Hội Thấp khớp học Thái Nguyên TRA 2024 với chủ đề "Tiếp cận đa chiều trong xu hướng điều trị mới các bệnh cơ xương khớp" vừa diễn ra tại Thái Nguyên.
Đề xuất công nhận Ngày Chiều cao thế giới

Đề xuất công nhận Ngày Chiều cao thế giới

(LĐTĐ) Các thành viên trong Cộng đồng chuyên gia phát triển chiều cao của Việt Nam vừa đề xuất ngày 11/11 là Ngày Chiều cao thế giới.
Đồng hành cùng các gia đình hiếm muộn trên hành trình “tìm con”

Đồng hành cùng các gia đình hiếm muộn trên hành trình “tìm con”

(LĐTĐ) “Hành trình tìm con của các gia đình hiếm muộn là một hành trình dài, với rất nhiều rào cản về kinh tế và tâm lý mà họ phải vượt qua. Thấu hiểu điều đó, từ khi thành lập (2009) đến nay, Bệnh viện Nam học và Hiếm muộn Hà Nội luôn chú trọng tới các chương trình hỗ trợ cộng đồng hiếm muộn, với mong muốn san sẻ một phần chi phí cũng như động viên tinh thần các cặp vợ chồng trên hành trình tìm con”, bác sĩ Phạm Văn Hưởng, Phó Giám đốc chuyên môn Bệnh viện Nam học và Hiếm muộn Hà Nội chia sẻ.
Nhân viên y tế trung tâm tiêm chủng cứu sống cụ ông bị nhồi máu cơ tim khi đi trên đường

Nhân viên y tế trung tâm tiêm chủng cứu sống cụ ông bị nhồi máu cơ tim khi đi trên đường

(LĐTĐ) Người đàn ông 62 tuổi gặp tình trạng nguy kịch và đột ngột té ngã khi đang di chuyển trên đường với triệu chứng nhồi máu cơ tim đã được bác sĩ của một cơ sở tiêm chủng gần đó sơ cứu kịp thời.
Phát động giải chạy vì trẻ sinh non

Phát động giải chạy vì trẻ sinh non

(LĐTĐ) Ngày 2/11, Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em (Bộ Y tế) phối hợp với Bu Baby tổ chức Giải chạy vì trẻ sinh non 2024 - Tiny Hope. Giải chạy diễn ra từ ngày 2 đến 11/1/2024.
Phẫu thuật thành công cho bệnh nhi 7 tuổi gãy xương đùi

Phẫu thuật thành công cho bệnh nhi 7 tuổi gãy xương đùi

(LĐTĐ) Bệnh viện Nhi Hà Nội vừa phẫu thuật thành công cho bệnh nhi 7 tuổi bị gãy xương đùi, bằng kỹ thuật đóng đinh nội tủy trên màn hình tăng sáng C-arm. Đây là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, hiệu quả, giúp bệnh nhân có thể vận động và phục hồi sớm.
Xem thêm
Phiên bản di động