Minh bạch thanh toán chi phí khám chữa bệnh

(LĐTĐ) Thông qua các chức năng của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và BHXH các tỉnh đã kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT; phát hiện và thu hồi về Quỹ BHYT nhiều trường hợp thanh toán sai quy định.
BHXH Việt Nam phối hợp "gỡ vướng" thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Sẽ sớm "gỡ vướng" cho các bệnh viện liên quan đến bảo hiểm y tế

Quản lý và sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT

Giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm giúp cho việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả; đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh. Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

Minh bạch thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH đã kịp thời phát hiện, ngăn ngừa các sai phạm trong sử dụng Quỹ BHYT.

Theo BHXH Việt Nam, đến nay, Cổng Tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với 12.380 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế... Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố và lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh đều được cung cấp tài khoản để theo dõi, quản lý khám chữa bệnh và sử dụng quỹ BHYT.

Tính đến hết tháng 5/2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt khám chữa bệnh; tiếp nhận dữ liệu của 168,89 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2017, 176,47 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2018, 184,19 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2019, 167,8 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2020, 126,84 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2021 và 51,77 triệu lượt khám chữa bệnh trong 5 tháng đầu năm 2022. Từ đầu năm 2022 đến nay, đã thực hiện cấp tự động 151.363 mã tạm vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT.

Phần mềm Giám định BHYT có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định, cung cấp các chức năng thuộc nghiệp vụ của quy trình giám định BHYT, được thực hiện liên thông với một số phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH, thường xuyên được cập nhật các quy tắc, chức năng để đáp ứng yêu cầu của công tác giám định. Đến nay, hầu hết các quy trình có thể tự động hóa trong nghiệp vụ giám định đều đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm và tự động ghi nhận kết quả trên Hệ thống, qua đó nâng cao chất lượng công việc đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định.

Bên cạnh đó, phần mềm Giám sát khám chữa bệnh BHYT được ngành tập trung phát triển từ tháng 8/2017, có tổng số 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình khám chữa bệnh hàng ngày trên toàn quốc. Các thông tin về tình hình khám chữa bệnh được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp BHXH các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến chi khám chữa bệnh BHYT ở tất cả các cơ sở khám chữa bệnh để kịp thời phối hợp với cơ sở y tế trong kiểm soát sử dụng hiệu quả Quỹ khám chữa bệnh BHYT. Nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

Cũng theo BHXH Việt Nam, cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh BHYT cũng đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT. Đầu năm 2020, thực hiện yêu cầu của Ban chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch Covid-19, BHXH Việt Nam đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mạn tính để hỗ trợ ngành Y tế ngăn ngừa, phòng chống hiệu quả dịch bệnh.

Kịp thời phát hiện, ngăn ngừa trục lợi Quỹ BHYT

BHXH Việt Nam cho biết, toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám chữa bệnh BHYT của cơ sở y tế gửi lên Hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

BHXH Việt Nam cho biết: Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám chữa bệnh BHYT như sau: Năm 2021: giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng). 6 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022): Qua giám định, giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Thông qua các chức năng của Hệ thống, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về Quỹ BHYT nhiều trường hợp thanh toán sai quy định (thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày, giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn…).

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát khám chữa bệnh BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong. Trong đó, năm 2021 cảnh báo 353 lượt khám chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám chữa bệnh. Đồng thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT, như: Năm 2019 và năm 2020 đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh BHYT với số tiền 1,14 tỷ đồng (82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh 135 lần; 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa…); 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực không chỉ cho người tham gia, cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan BHXH, mà còn góp phần hiệu quả trong công tác quản lý, điều hành Quỹ BHYT, hoàn thiện chính sách BHYT./.

Bảo Duy

Có thể bạn quan tâm

Nên xem

6.500 vận động viên tham dự Đại hội thể thao cấp Thành phố

6.500 vận động viên tham dự Đại hội thể thao cấp Thành phố

(LĐTĐ) Sáng 4/10, Ban Tổ chức Đại hội Thể dục thể thao Thủ đô lần thứ X đã tổ chức gặp gỡ báo chí thông tin về Đại hội. Lễ Khai ...
Thu hút hơn 3,5 triệu lượt khách trong 9 tháng đầu năm, du lịch Bình Định vào top đầu cả nước

Thu hút hơn 3,5 triệu lượt khách trong 9 tháng đầu năm, du lịch Bình Định vào top đầu cả nước

(LĐTĐ) Trong 9 tháng đầu năm 2022, lượng khách đến Bình Định tăng trưởng mạnh. Theo thống kê sơ bộ các chỉ số cho thấy, du khách có xu hướng lưu ...
Hà Tĩnh: Thông tuyến đoạn đường Quốc lộ 1A bị ngập do mưa lũ

Hà Tĩnh: Thông tuyến đoạn đường Quốc lộ 1A bị ngập do mưa lũ

(LĐTĐ) Phòng Cảnh sát giao thông (CSGT) Công an tỉnh Hà Tĩnh thông tin, sau nhiều ngày dựng chốt cấm các phương tiện qua lại trên tuyến đường Quốc lộ 1A, ...
Không xét nghiệm tràn lan vi rút adeno ở trẻ em

Không xét nghiệm tràn lan vi rút adeno ở trẻ em

(LĐTĐ) Liên quan đến vấn đề xét nghiệm vi rút adeno, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Trần Minh Điển - Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương cho rằng cần thống ...
Đại tướng Tô Lâm động viên lực lượng Cảnh sát PCCC&CNCH Công an quận Đống Đa

Đại tướng Tô Lâm động viên lực lượng Cảnh sát PCCC&CNCH Công an quận Đống Đa

(LĐTĐ) Mới đây, Đại tướng Tô Lâm, Ủy viên Bộ Chính trị, Bộ trưởng Bộ Công an đã đến thăm, động viên Đội Cảnh sát Phòng cháy, chữa cháy và cứu ...
LĐLĐ quận Long Biên: Tập huấn nghiệp vụ về công tác tài chính và kiểm tra Công đoàn năm 2022

LĐLĐ quận Long Biên: Tập huấn nghiệp vụ về công tác tài chính và kiểm tra Công đoàn năm 2022

(LĐTĐ) Ngày 4/10, Liên đoàn Lao động (LĐLĐ) quận Long Biên phối hợp với Trung tâm Chính trị quận Long Biên tổ chức lớp tập huấn nghiệp vụ về công tác ...
[Infographic] Những triệu chứng và 6 biện pháp phòng bệnh đậu mùa khỉ

[Infographic] Những triệu chứng và 6 biện pháp phòng bệnh đậu mùa khỉ

(LĐTĐ) Việt Nam đã ghi nhận ca mắc đậu mùa khỉ chủng Monkeypox vi rút thuộc clade IIb đầu tiên tại TP Hồ Chí Minh thông qua giám sát dịch tễ. ...

Tin khác

Không xét nghiệm tràn lan vi rút adeno ở trẻ em

Không xét nghiệm tràn lan vi rút adeno ở trẻ em

(LĐTĐ) Liên quan đến vấn đề xét nghiệm vi rút adeno, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Trần Minh Điển - Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương cho rằng cần thống nhất quan điểm cá thể hóa từng bệnh nhân, không xét nghiệm tràn lan khi không cần thiết, lãng phí.
[Infographic] Những triệu chứng và 6 biện pháp phòng bệnh đậu mùa khỉ

[Infographic] Những triệu chứng và 6 biện pháp phòng bệnh đậu mùa khỉ

(LĐTĐ) Việt Nam đã ghi nhận ca mắc đậu mùa khỉ chủng Monkeypox vi rút thuộc clade IIb đầu tiên tại TP Hồ Chí Minh thông qua giám sát dịch tễ. Để chủ động phòng, chống dịch bệnh đậu mùa khỉ ở nước ta, Bộ Y tế đã ban hành khuyến cáo người dân chủ động thực hiện các biện pháp phòng bệnh sau:
Không để dịch sốt xuất huyết bùng phát

Không để dịch sốt xuất huyết bùng phát

(LĐTĐ) Hiện tình hình dịch sốt xuất huyết (SXH) trên địa bàn Thành phố đang gia tăng nhanh chóng. Đến nay, toàn bộ 30/30 quận, huyện, thị xã của Hà Nội đều đã ghi nhận ca mắc SXH. Vì vậy, ngành Y tế Thủ đô cùng các địa phương đang tích cực kiểm tra, phát động các chiến dịch diệt muỗi, bọ gậy để tăng cường công tác phòng, chống dịch và triển khai đồng bộ nhiều biện pháp nhằm bảo vệ sức khỏe người dân.
Đà Nẵng: Tổ chức hội thi tìm hiểu kiến thức về an toàn thực phẩm năm 2022

Đà Nẵng: Tổ chức hội thi tìm hiểu kiến thức về an toàn thực phẩm năm 2022

(LĐTĐ) Ngày 7/10 tới đây, Ban Quản lý An toàn thực phẩm thành phố Đà Nẵng tổ chức Hội thi tìm hiểu kiến thức về an toàn thực phẩm (ATTP) năm 2022.
Hà Tĩnh: Xử lý môi trường sau lũ

Hà Tĩnh: Xử lý môi trường sau lũ

(LĐTĐ) Cùng với khắc phục hậu quả lũ lụt, công tác phòng chống dịch bệnh sau mưa lũ cũng đang được Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Hà Tĩnh gấp rút triển khai với phương châm nước rút đến đâu, dọn dẹp, xử lý môi trường đến đó.
TP.HCM phát hiện ca bệnh đậu mùa khỉ đầu tiên

TP.HCM phát hiện ca bệnh đậu mùa khỉ đầu tiên

(LĐTĐ) Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) cho biết vừa phát hiện một ca bệnh đậu mùa khỉ trên địa bàn TP.HCM, mọi thông tin liên quan ca bệnh này phải chờ Bộ Y tế công bố.
Đôn đốc, tháo gỡ khó khăn liên quan đến đấu thầu tại các bệnh viện

Đôn đốc, tháo gỡ khó khăn liên quan đến đấu thầu tại các bệnh viện

(LĐTĐ) Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Liên Hương cho biết, Bộ Y tế thực hiện đẩy mạnh cấp phép, quản lý giá thuốc, trang thiết bị y tế, nhất là đối với các thuốc hiếm. Đẩy nhanh tiến độ các gói thầu đối với các thuốc thuộc danh mục đấu thầu tập trung cấp quốc gia cũng như danh mục thuốc đàm phán giá.
Ứng dụng trí tuệ nhân tạo vào trồng răng implant

Ứng dụng trí tuệ nhân tạo vào trồng răng implant

(LĐTĐ) Với mong muốn mang đến những giá trị tốt nhất dành cho người mất răng, các bác sĩ tại Nha khoa Lạc Việt Intech không ngừng nỗ lực nghiên cứu và phát triển trong suốt 3 năm để đưa ra 1 công nghệ trồng răng implant Safe-tech với nhiều ưu điểm vượt trội, giúp việc trồng răng trở lên chính xác và an toàn hơn.
TP.HCM: Bệnh viện gặp khó khăn trong việc mua sắm thuốc, thiết bị y tế

TP.HCM: Bệnh viện gặp khó khăn trong việc mua sắm thuốc, thiết bị y tế

(LĐTĐ) Bệnh viện quận 11 cho biết, không thể tự mua thuốc mà bệnh viện lựa chọn được vì vướng thủ tục pháp lý. Thuốc đấu thầu tập trung chiếm 20% số lượng thuốc của bệnh viện, nhưng bệnh viện không được lựa chọn loại thuốc, đưa về loại nào, bệnh viện phải dùng loại đó...
Phẫu thuật chữa bệnh béo phì: Giải pháp nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Phẫu thuật chữa bệnh béo phì: Giải pháp nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

(LĐTĐ) “Với người béo phì nhìn bên ngoài có vẻ khoẻ mạnh, nhưng thực chất đấy là một người bệnh. Việc phẫu thuật chữa bệnh béo phì chúng tôi quan niệm là chữa bệnh chứ không phải là vấn đề về điều trị thẩm mỹ. Bởi lẽ, béo phì là một bệnh lý y học cần được điều trị chuyên sâu bởi các chuyên gia y tế và bởi những phương tiện chuyên biệt” - Giáo sư, Tiến sĩ Trần Bình Giang, Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, cho biết.
Xem thêm
Phiên bản di động