Ngăn ngừa trục lợi Quỹ khám chữa bệnh: Cần tăng cường công tác giám định điện tử

	Nâng cao trách nhiệm trong kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT
	Bệnh nhân được chi trả cao nhất 4,7 tỉ đồng
	63/63 tỉnh, thành phố đã sử dụng vượt quỹ khám chữa bệnh

Vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi

Ngày 1/10, dưới sự chủ trì của Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến về công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2019. Tham dự hội nghị tại điểm cầu Trung ương có đại diện các đơn vị nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, cùng 63 điểm cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố.

Ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Báo cáo kết quả thực hiện bảo hiểm y tế năm 2018 và các tháng đầu năm 2019, đại diện Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế cho biết: Tính đến 31/12/2018, toàn quốc có trên 83,5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, đạt tỉ lệ bao phủ 88,5% dân số; đến tháng 8/2019 tăng lên 85,14 triệu người, đạt tỉ lệ bao phủ 89,7% dân số (trong khi chỉ tiêu Thủ tướng giao năm 2019 là 88,1%).

Tuy nhiên, việc sử dụng Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vẫn khá nóng với một số vấn đề. Năm 2018, toàn quốc đã chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 95.921 tỉ đồng, vượt 4.782 tỉ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 là 68.314 tỉ đồng (bằng 75,05% so với dự toán năm 2019) với 119.397.035 lượt người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ông Nguyễn Tất Thao - Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội cho biết, hiện vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ để đi khám chữa bệnh… Cụ thể: Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Sài Gòn tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh Đắk Nông để vận động người dân mang thẻ bảo hiểm y tế về khám chữa bệnh tại bệnh viện.

Hay như Bệnh viện Mắt Tây Nguyên (Đắk Lắk), Bệnh viện Mắt Cao Nguyên và Bệnh viện Mắt quốc tế Sài Gòn - Gia Lai (Gia Lai) đã lợi dụng khám chữa bệnh nhân đạo để tổ chức xe đưa đón người có thẻ bảo hiểm y tế về bệnh viện của mình phẫu thuật mắt theo chế độ bảo hiểm y tế...

Cần sự vào cuộc từ các cơ sở y tế

Từ thực tế trên, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh cần tăng cường kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định; đồng thời sớm đổi mới quy trình giám định theo Công văn số 2419/BHXH-BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Bên cạnh đó, phải đi sâu phân tích, đánh giá sự hợp lý của các chỉ định điều trị; tăng cường thêm giám định viên thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh có đông người bệnh, cơ sở khám chữa bệnh gia tăng đột biến số lượt bệnh nhân và chi phí khám chữa bệnh… từ đó kịp thời phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế.

Nhận định tình trạng lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế không phải cá biệt tại cơ sở y tế, lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh, hiệu quả cao nhất đạt được trong quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không chỉ là giảm chi tiêu, mà phải tạo sự thay đổi căn bản về nhận thức của chính cơ sở khám chữa bệnh. Bởi, nếu không có sự thay đổi này, dù cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện quyết liệt đến đâu thì việc kiểm soát quỹ cũng khó đạt được kết quả tốt nhất.

Thông tin tại hội nghị, ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Trung tâm đa tuyến phía Bắc cho biết: Chất lượng dữ liệu từ các cơ sở y tế gửi lên hệ thống đã có sự cải thiện, số tiền bị hệ thống giám định từ chối do sai danh mục trong 8 tháng đầu năm 2019 là 48,9 tỷ đồng (giảm 70,9% so với cùng kỳ năm 2018). Mặc dù vậy, vẫn còn 32 tỉnh đề nghị mở Cổng tiếp nhận sau thời điểm quy định của Thông tư 48; nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa gửi danh mục nhân viên y tế, cơ sở vật chất lên hệ thống...

Kết quả giám định cũng cho thấy, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỉ đồng. Trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỉ đồng. Hệ thống cũng phát hiện, cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỉ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; khám bệnh từ 45 lần trở lên, khám chữa bệnh nhiều lần...

Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế thực hiện nhiều chuyên đề giám định các lĩnh vực hoặc các dịch vụ có tần suất sai phạm cao (thuốc, chỉ định vào viện, thanh toán giường bệnh ngoại khoa)… từ đó gửi cảnh báo cho Bảo hiểm xã hội các địa phương.

Tuy nhiên, theo ông Trung, nhiều địa phương vẫn chưa sử dụng hiệu quả các cảnh báo này, vì vậy, đề nghị các địa phương cần tăng cường quản lý dữ liệu danh mục trên Hệ thống, nâng cao chất lượng giám định chủ động kết hợp với giám định điện tử...

Về vấn đề này, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn cũng nhấn mạnh, ngoài những hồ sơ, chứng từ giấy từ năm 2017, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ kiên quyết thực hiện quyết toán cho các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên dữ liệu được đưa lên Hệ thống; đồng thời phân định rõ ràng trách nhiệm của từng cấp, từng đơn vị Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh…

B.Duy